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南宁市江南区医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

发布时间:2020-01-06 10:05 来源:江南区医疗保障局 作者:江南区医疗保障局
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    2019年3月14日,在城区党委、政府关怀指导下,江南区医疗保障局正式挂牌成立。成立之初,医疗保障局组织全局干部深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届二中、三中全会精神,贯彻执行市委、市人民政府批准的《南宁市江南区机构改革方案》和实施意见,以及相关法律法规规章,落实江南区党委、江南区人民政府批准的《南宁市江南区医疗保障局职能配置和人员编制规定》,克服困难、敢于担当、主动作为,全面推进江南区医疗保障工作全面深入开展。根据区委通知要求,现将我局今年工作总结及2020年工作计划汇报如下:

    一、今年工作总结

    (一)系统学习法规文件为了尽快适应角色转变和工作需要,江南区医疗保障局组织全体人员系统性地学习广西壮族自治区基本医疗保险《工作手册》,认真研读《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》等法规文件。通过走出去,请进来的形式,与城区卫健局、人社局等共同探讨医疗就诊报销,居民参保等工作流程,为推进“医疗、医保、医药”三医联动改革积累了理论基础。

    (二)开展“不忘初心,牢记使命”主题教育。江南区医疗保障局于2019年7月成立,根据江南区《关于在全城区开展“不忘初心、牢记使命”主题教育的实施方案》(江办发〔2019〕81号)的要求,我局开展了主题教育。组织全体党员开展“不忘初心、牢记使命”专题学习和研讨会,组织全局干部职工参观江南区廉政文化教育基地,进行廉政警示教育。开展调查研究、征求意见、谈心谈话、对照党章党规找出的差距和问距,认真检视问题、抓好整改落实。

    (三)深入开展专项调研工作4月份以来,江南区医疗保障局牵头会同城区卫健局和人社局及乡镇、街道对辖区内与城区签订定点医疗服务协议的17家定点医疗机构逐个进行调研。调研活动采取座谈了解,实地查看的形式进行,通过调研活动初步摸清了辖区内医疗保障水平,医保政策执行,健康扶贫保障,以及医疗体制改革难点、热点问题。为下一步统筹规划城区医保工作,完善政策,优化流程提供意见参考。本次调研活动收集各类意见7大类共33条,将在今后工作中协调解决,反馈落实。9月份还联合税务部门开展城乡居民基本医疗保险费征缴工作调研活动。

    (四)完成部门间工作交接,机构编制人员、财务管理工作职责等划转。经过与人社局、民政局、发改局等涉改职责交接部门不懈沟通,城乡医保参保与待遇、结算、医疗救助、药品和医疗服务价格管理等各项职能顺利划转医保局管理,未完成二层机构改革的人社局医疗保险经办机构编制人员及财务管理等也通过政府常务会议研究,同意一并划转医保局进行统一管理。

    (五)城乡居民医保征缴工作情况

    1.参保缴费工作。根据《江南区2019年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案》(江府办〔2018〕201号)精神,深入开展2019年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。在各有关单位和部门的共同努力下,征缴工作成效显著,截止10月31日,实际参保225655人,其中,居民低保人员、特困人员、孤儿、残疾人、建档立卡贫困户、独生子女户、双女结扎户等合计24682人。完成年度工作任务的98.25%。

    2.完善系统参保信息。整理完善城区城乡参保居民包括残联、民政、卫健、扶贫办等特殊人群主管部门推送特殊人群的参保信息,录入城乡居民医保系统进行参保登记,保证广大参保居民正常享受医疗待遇。开展参保居民就医时因参保编号并号及参保信息错误等原因造成不能正常结算的问题处理。指导各镇社保服务中心、各街道劳保所开展参保登记、缴费、医保报销等业务工作。

    3.推广网上缴费。引导本城区城乡居民通过“智慧人社”APP等平台进行网上缴费,扩大参保缴费途径,方便群众缴费参保。

    (六)基金筹集情况

    根据《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》(桂医保发〔2019〕23号)精神,2019年居民基本医疗保险筹资标准提高到740元/年.人,其中:个人缴费标准从2018年的180元提高到220元/年.人,各级财政补助标准从2017年的490元/年.人提高到520元/年.人。2019年城乡居民参保缴费仍按照老办法,城镇居民直接将参保资金缴入市社保局指定账户,城区只负责农村居民和辖区内中小学生的参保费筹集。城区社保中心设有居民医保基金收入专户管理城区本级财政配套的补助资金和居民的参保缴费部分资金。

    1.加强医保基金安全管理,确保资金安全。一是树立“医保基金救命钱无小事”的理念,强化医保基金安全意识,认真开展基金安全检查工作,确保医保基金安全高效运行。二是规范基金拨付业务流程,严格按照南宁市医保基金拨付审批流程审批拨款,不办理无审批确认手续的拨款。三是认真落实内部控制管理制度,强化管理内部控制岗位责任制,按规定合理设置和配备相互分离、相互制约的岗位人员,建立岗位责任追究机制。四是加强事后监督,探索建立基金风险管理及核查的相关制度,完善资金支付、会计核算以及基金专户资金安全等监督管理制度。

    2.加强健康扶贫项目资金管理,确保资金按时拨付。针对财政专项扶贫资金,一是进一步加大脱贫攻坚项目建设推进力度,特别是自治区、市财政下达的涉及扶贫资金,督促业务股室推进项目进度款,跟进资金拨付进度,做到应拨尽拨;二是对于扶贫项目资金审核,在确保材料完善的情况下,做到特事特办,优先办理;三是进一步梳理资金筹措情况,争取资金到位及支出数据准确。截止2019年11月,已支付财政补助建档立卡贫困户参保资金共150.24万元,其中:自治区财政资金20.78元、市级财政资金17.78万元,城区财政补助111.68万元。

    3.做好城乡居民基本医疗基金筹集、核对和资金上解工作,以及医疗待遇零星报销资金支付和参保人重复或错缴费的退费工作。一是做好城乡居民基本医疗基金筹集、核对和资金上解工作。截止2019年11月21日,城区城乡居民基本医疗保险基金收入专户共收到资金4906.00万元,其中:个人参保费4319.66万元,城区政府配套补助资金584.28万元,利息收入2.06万元。所筹集的资金已按时足额上解到南宁市指定的医保基金专户。城区2019年城乡居民医保补助资金到位率100%,已完成南宁市对江南区城乡居民医保财政补助资金到位情况的年度绩效考核目标。 二是做好医疗待遇零星报销资金支付和参保人重复或错缴费的退费工作。截止2019年11月21日,城区城乡居民基本医疗保险基金支出专户共收到市医保拨入医疗待遇报销备用金210万元。已支付1753笔医疗待遇报销资金共534.03万元、支付2756笔参保费退费共60.63万元 。

    (七)医疗待遇和基金发放工作

    1.做好医疗待遇政策宣传工作。中心组织业务骨干多次参加城区人社局组织的“春风行动”,深入乡镇、社区开展医保政策宣传活动,张贴宣传海报、发放宣传折页、现场解答,重点宣传了跨省异地就医直接结算医疗保险结算政策、异地就医备案、门诊特殊慢性病治疗卡办理及使用、打击医疗欺诈骗保等内容,提高了群众医保政策知晓率。

    2.完成新旧医保系统更替工作,确保医保工作正常开展。    按照南宁市社保局部署,2018年12月18日正式启用三版医保系统,为尽快掌握新系统操作技能,我中心全体人员加班加点,反复对新版医保系统进行调试、测试、使用,不断摸索系统模块功能及运用,并及时对新旧系统交替引发的系列问题制定措施,妥善解决群众因系统交替不能办理医保业务的投诉,确保了医保工作正常开展。

    3.正常开展医疗费用报销工作。面对医疗费用手工零星报销材料量大、审核流程繁杂、新版医保操作问题多等困难,我中心通过增加工作人员、合理配置岗位、提高工作效率、简化审批程序等措施,加快推进工作进度。截止2019年11月21日,享受城乡居民医保报销的居民共165481人次,总医疗费用29286.80万元,医疗基金统筹支付金额14749.17万元,大病保险支付金额3298.74万元,医疗救助支付金额155.51万元。其中:住院报销27930人次,总医疗费用26940.06万元,统筹支付金额13643.57万元,大病保险支付金额3131.67万元,医疗救助支付金额144.40万元;慢病门诊报销46529人次,总医疗费用1700.68万元,统筹支付金额863.07万元,大病保险支付金额167.07万元,医疗救助支付金额6.75万元;门诊统筹报销91022人次,总费用646.06万元,统筹支付金额242.53万元,医疗救助支付金额4.36万元。另外,截止2019年11月21日,享受城乡居民医保报销的建档立卡贫困人员(含2014-2016年退出户)共8208人次,医疗总费用1231.61万元,医疗基金统筹支付838.26万元(其中住院报销1274人次,住院总费用1086.13万元,统筹支付744.67万元;慢病门诊报销2148人次,医疗总费用114.42万元,统筹支付81.96万元;门诊统筹报销4786人次,医疗总费用31.06万元,统筹支付11.63万元)。建档立卡贫困人员获得二次报销的患者有3081人次,统筹支付金额65.41万元。

    4.多途径开展异地备案审批工作。通过前台受理、网络报备(微信、网厅、电子邮箱)、市医保系统“一门式”推送等方式受理异地备案申请,按程序进行审核,符合条件的,及时办理异地备案审批手续,满足辖区居民异地就医需要。

    5.门诊特殊慢性病资格认定工作。正常开展门诊特殊慢性病资格认定,规范各基层定点医疗机构对门诊特殊慢性病申请材料的收集、分类,相关信息录入和材料定期报送、慢病卡发放工作,截止2019年10月30日,共受理审批申报资料2150份。

    二、加强对定点医疗机构的监管

    加强城区医保管理,规范辖区定点医疗机构的医疗服务行为,保证医保基金安全运行。

    1.开展医保工作督查工作。一是根据《南宁市社会保险事业局关于印发开展2018年度基本医疗保险医疗费用、工伤保险医疗费用、离休人员医疗统筹费用和一至六级残疾军人医疗补助费用检查工作方案的通知》(南社保发〔2018〕324号)的相关要求,我中心成立检查小组,于2019年2月20日至2019年2月26日,对辖区定点的16家定点医疗机构的基本医疗保险管理和医保基金使用情况进行了考核,考核以查阅报销材料、住院归档病历和在架病历、现场询问在院病人等方式进行,将现场检查发现的问题现场反馈,要求限期整改,并对五一中社区服务站等3家定点医疗机构的违规行为拒付医保基金15712.08元。二是配合区、市级检查,开展查处工作。广西医疗保障基金监管检查组于2019年7月24日至2019年7月31日对我城区福建园菠萝岭社区卫生服务中心、福建园石柱岭社区卫生服务中心和沙井卫生院等三家定点医疗机构进行了打击欺诈骗保专项检查,并将检查情况反馈至南宁市医疗保障局。按照南宁市医疗保障局要求,我城区医保局成立核查工作小组,针对反馈问题,通过核查病历、查看台账资料、回访病人等方式,对上述三家定点医疗机构开展了专项核查工作,并经局务会研究决定,约谈三家医院主要负责人,限期整改,并进行扣款处理:5倍拒付福建园菠萝岭社区卫生服务中心涉及违规项目医疗费用48元,共计240元;5倍拒付福建园石柱岭社区卫生服务中心涉及违规项目医疗费用626.4元,即拒付3132元;3倍拒付沙井卫生院挂床住院的1名职工和24名城乡参保人员所涉及的医疗保险统筹基金94719.97元,即拒付284159.91元。共计拒付医保基金287531.91元。

    2.新增定点医疗机构。开展3家医疗机构定点评估。2019年2月15日,经审核评估,新增南宁市江南区江南街道社区卫生服务中心为定点医疗机构。2019年7月11日,对富康园社区卫生服务站、英华桥南社区卫生服务站等两家医疗机构进行定点评估,就存在问题进行了现场反馈,要求对存在问题逐一进行整改完善。

    3.开展打击医疗欺诈骗保活动。按照《南宁市社会保险事业局关于配合做好2019年打击欺诈骗保专项治理工作的通知》(南社保发〔2019〕84号)的相关要求,我城区制定了《江南区2019年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》(江医保发〔2019〕1号),要求各定点医疗机构自查自纠,规范医疗服务行为,切实为广大参保居民提供优质便捷的医疗服务。对自治区检查组交叉检查发现的问题进行了复核,对接受检查的沙井卫生院、石柱岭社区卫生服务中心、菠萝岭社区卫生服务中心等3家定点医疗机构的违规行为进行处罚,共处以拒付医保基金287531.91元。

    (八)开展医保扶贫工作

    1.开展代缴城乡居民基本医疗保险个人参保费及身份标识工作。为未脱贫人口和两年继续扶贫期内脱贫人口代缴城乡居民基本医疗保险个人缴费部分(220元/人),根据城区扶贫办提供的建档立卡贫困人口数据信息,先按年度进行分类,然后在医保系统中进行查询各建档立卡贫困人口参保信息,对符合参保条件的人员进行信息维护更新。截止2019年9月30日,为未脱贫人口和两年继续扶贫期内脱贫人口2472人代缴参保费,在此基础上向城区政府请示为2014、2015、2016年退出户4355人全额代缴参保费。对于集中缴费期后扶贫办提供的参保人员增减名单,我中心及时录入医保信息系统,确保新增的贫困人口能够正常享受医疗保障待遇。

    2.执行医疗保障倾斜政策。实行医疗保障倾斜政策:参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口,因病在统筹区内定点医疗机构住院治疗的,取消住院基本起付标准;住院费用的报销比例提高5%;使用国家卫生计生委颁布国家基本药物目录内的药品,按照我区现行甲类药品的报销比例给予支付;大病保险起付线降低50%,报销比例提高10个百分点;年度内经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助报销后,余下的医疗费用(不含自费药品及自费项目)按照30%给予再报销。以上医疗费用报销已经实现“一站式”即时结算。

    3.开展医疗费用兜底保障工作。对贫困人口就医医疗报销金额、符合大病保险补助金额、医保再报销金额、民政救助金额等数据进行采集、整理和汇总,推送2019年1-7月份数据给城区卫生计生局,实现健康扶贫信息共享。为实现贫困人口医疗总费用实际报销比例达到90%,门诊慢性病报销比例达80%的测算工作奠定基础。从2019年7月9日起,实现医疗报销、符合大病保险补助、医保再报销、民政救助、医疗费用兜底等“一站式”即时结算。

    4.医疗费用报销支付情况。正常开展贫困人口病人的医疗费用报销支付工作,截止2019年11月21日,获得城乡居民医保报销的病人共8208人次,总医疗费用1231.61万元,医疗统筹报销金额838.26万元,大病保险158.03万元,民政救助36.71万元。

    (九)配合开展大病保险理赔工作

    配合市人保财险公司开展2019年大病保险赔付工作,核对符合大病保险赔付条件的对象和费用情况,截止2019年11月21日共有3558人获得大病保险赔付共3298.74元。

    二、存在主要问题

    (一)征缴工作难度大。一是由于参保个人缴费标准逐年提高、但就医报销补偿比例没有相应提高,导致群众感受不到江西足球竞彩的实惠,外出务工人员增加不在本地参保,部分乡镇存在参保费和清洁费捆绑收取而增加居民负担,筹资工作经费不足等等原因,医保费征缴工作难度逐年加大。二是政府代缴参保费的贫困、计生、残疾、民政等特殊人群部分身份重叠、信息错漏问题突出。特殊人群主管部门提供的参保人员信息质量不高,工作人员消耗大量的时间和精力进行审核纠正,但仍然难以杜绝,给以后参保人员正常就医报销留下隐患。三是现行现金缴费办法耗费太多的精力和时间,医保经办机构压力太大。

    (二)医保定点医疗机构监管难度大。专门人才紧缺,住院病人和住院费用增长过快,医疗报务行为不规范等问题突出,对医保定点医疗机构监管难度大。

    (三)村卫生室医保直报业务落实不到位。一是社保卡已逐步发放到位,村卫医保系统要求持卡才能正常医保结算,而目前村卫生室均无配备刷卡机,无法正常开展业务。二是村卫生室医疗服务工作开展不正常,由于村医年龄老化、电脑操作不熟练等原因,导致村卫生室医疗服务工作运转不正常。

    (四)医保业务人员紧缺。机构改革前医保业务人员紧缺问题已突显,医保局成立后医保工作增加了物价、药品采购、医疗救助等职能,人少工多问题更加突出。

    三、2020年工作计划

    (一)联合税务部门开展2020年参保缴费工作。按部门职责分工,开展征缴宣传动员工作,做好辖区单位和居民参保登记,配合税务部门推送经登记的参保人员信息和处理信息不全、错漏等问题。推广网上缴纳参保费,形成以网上缴费为主的居民缴费工作长效机制,减轻乡镇、街道和医保经办机构的工作负担。

    (二)正常开展医保报销补偿等业务。执行自治区统一的医保政策,规范本城区医疗待遇审核办法,探索简化零星报销材料和门诊慢性病审核程序,规范报销基金的支付,为参保居民提供优质便捷的就医报销服务。加强与民政局的业务对接,开展受理、救助金拔付等相关业务。

    (三)加强医保定点医疗机构监管。加强城区医保管理,规范辖区定点医疗机构的医疗服务行为,保证医保基金安全运行。

    (四)督促村卫生室开展慢性病诊疗和报销业务。与卫健部门督促村卫生室开展慢性病诊疗等基本医疗服务,推进村卫生室医保直报业务,直报条件不具备的开展手工报销业务。

    (五)开展经办机构和医疗机构医保业务培训。定期举办经办机构和医疗机构医保业务培训,提高工作人员的业务水平。


                                     南宁市江南区医疗保障局

                                        2019年11月25日